Asistenta Tehnica Omnipod

Acest formular este destinat exclusiv utilizatorilor care au achizitionat pompa de insulina Omnipod DASH din Romania prin platforma www.cgmdiabet.ro

Inainte de a incepe completarea acestui formular trebuie sa aveti la indemana urmatoarele elemente ale produsului Omnipod DASH:

Daca ati achizitionat produsul de pe www.cgmdiabet.ro

• Factura sau numar comanda
• Cutia produsului (PDM & POD)

    INFORMATIILE PACIENTULUI



    Care este relația dvs. cu pacientul? *

    Data nașterii pacientului*

    Țara utilizatorului*

    În ce țară ați cumpărat dispozitivul?*

    Care este produsul Insulet Omnipod utilizat?*

    Produsul a fost primit prin PND?*



    Data primirii produselor de la Spital:

    INFORMATIILE PERSOANEI CARE COMPLETEAZA SOLICITAREA DE ASISTENTA

    INFRORMATII DESPRE PRODUS SI RECLAMATIE

    DESCRIEREA PROBLEMEI

    Data aparitiei problemei pe care doriti sa o reclamati?*

    Problema dvs. *

    INFORMATII DESPRE PRODUS

    Tip de produs*

    PDM
    REF:
    - - -
    UDI:
    LOT:
    SN:
    -

    POD
    REF:
    - - -
    UDI:
    LOT:
    SN:

    COD Eroare:

    Data introducerii (aplicarii pe corp)*

    Locul introducerii*

    Sunt de acord ca Insulet să-mi prelucreze datele cu caracter personal enumerate mai sus, în scopul furnizării de asistență tehnică.*

    Ataseaza imagini cu problema sesizata (fisier de maxim 8MB, in format jpeg, jpg, png)