Asistenta Tehnica Omnipod

Acest formular este destinat exclusiv utilizatorilor care au achizitionat pompa de insulina Omnipod DASH din Romania prin platforma www.cgmdiabet.ro

Inainte de a incepe completarea acestui formular trebuie sa aveti la indemana urmatoarele elemente ale produsului Omnipod DASH:

PENTRU COMPLETAREA FORMULARULUI AVETI NEVOIE DE URMATOARELE INFORMATII:
• Factura achizitie sau numar comanda CGMdiabet
• Pompa de insulina Omnipod DASH Personal Data Manager (PDM): REF, UDI, LOT, SN,
• COD Eroare PDM - daca este cazul
• Dispozitivul de livrare al insulinei Omnipod DASH POD: REF, UDI, LOT, SN

Informatiile necesare le regasiti pe:
Cutia PDM, pe pompa de insulina PDM, pe cutia POD, pe ambalajul POD, pe POD

MAI JOS AVETI INDICATIILE UNDE SE REGASESC ACESTE INFORMATII

    INFORMATIILE PACIENTULUI



    Care este relația dvs. cu pacientul? *

    Data nașterii pacientului*

    Țara utilizatorului*

    În ce țară ați cumpărat dispozitivul?*

    Care este produsul Insulet Omnipod utilizat?*

    Produsul a fost primit prin PND?*



    Data primirii produselor de la Spital:

    INFORMATIILE PERSOANEI CARE COMPLETEAZA SOLICITAREA DE ASISTENTA

    INFRORMATII DESPRE PRODUS SI RECLAMATIE

    DESCRIEREA PROBLEMEI

    Data aparitiei problemei pe care doriti sa o reclamati?*

    Problema dvs. *

    INFORMATII DESPRE PRODUS

    Tip de produs*

    PDM
    REF:
    - - -
    UDI:
    LOT:
    SN:
    -

    POD
    REF:
    - - -
    UDI:
    LOT:
    SN:

    COD Eroare:

    Data introducerii (aplicarii pe corp)*

    Locul introducerii*

    Sunt de acord ca Insulet să-mi prelucreze datele cu caracter personal enumerate mai sus, în scopul furnizării de asistență tehnică.*

    Ataseaza imagini cu problema sesizata (fisier de maxim 8MB, in format jpeg, jpg, png)